病毒性心肌炎

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<<常見病的早期信號>>
易敬林主編科圖有限公司


初版：2000年11月


病毒性心肌炎：感冒後出現心悸、胸痛、猝死


病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟所引起心肌細胞變性、壞死和間質炎癥改變的心肌炎癥。近年來發病率有逐年增多的趨勢，已成為危害人們健康的常見病。一般認為，約有５％病毒感染後可累及心臟，但病毒感染的全身癥狀往往易掩蓋心肌受累的心臟癥狀和體徵，所以實際發病率難以確切推斷。

在諸多的病毒性心肌炎中，以柯薩奇Ｂ組病毒所致心肌炎最多見，此外還有埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、腺病毒、疱疹病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等可引起心肌炎。發病季節一般以秋冬季多見，可發生在任何年齡組，４０歲以下佔７５％～８０％，男性較女性多見。

病毒性心肌炎的臨床表現取決於病變廣泛程度和嚴重性，癥狀的輕重變異很大，多數病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，因此有時殊難診斷。輕者癥狀輕，重者可併發嚴重心律失常、心力衰竭、心原性休克，甚至猝死。或演變為慢性心肌炎。因此，對病毒性心肌炎盡早診斷和治療是非常重要的。


一般而言，病毒性心肌炎有下述特點：
1) 發病年齡以兒童和青少年多見，且年齡愈小，往往病情嚴重。

2) 半數患者病前１～３週內有上呼吸道或消化道感染史。

3) 常有心悸、氣促、心前區不適或隱痛等。

4) 部份病人可突然劇烈胸痛或急性或嚴重心功能不全，以及原因不明的心律失常，如期前收縮
、心動迅速、房室傳導阻滯等，還可以出現肌痛、發熱、關節痛、少尿、昏厥等全身癥狀為主。此外，當病毒同時侵犯其他臟器時，亦可產生相應的臨床徵象，如肝炎、肺炎、胸膜炎和小兒麻痹等，此時，很可能會掩蓋心肌受損的癥狀，應予注意。



根據病毒性心肌炎不同臨床表現，可分為下列７型：
1) 隱匿型
指無自覺癥狀，因健康檢查發現心臟擴大或心電圖異常，或因意外事件死亡中屍檢中發現。

2) 猝死型
多為局竈性心肌炎，癥狀隱匿，多因突然發生心室顫動，心臟停博而死亡，本型是青少年最常見的猝死原因。

3) 心律失常型
常以心悸為主要癥狀，多為頻發性早博，以室性早博多見，可呈二、三聯律，也可出現I、II、III度房室傳導阻滯。

4) 心力衰竭型
此型心肌損害多呈彌漫而嚴重，心臟常明顯擴大，可表現為左、右或全心衰竭。部分急性左心衰竭並胸痛，心電圖可出現病理性Ｑ波，酷似急性心肌梗塞。

5) 暴發型
當在病毒感染後數日出現急性心力衰弱、心原性休克或嚴重心律失常，病死率高。

6) 慢性心肌炎
表現為病情遷延反覆，時輕時重，呈慢性過程，常伴有進行性心臟擴大和心力衰竭。每因感冒或病毒感染而加重，常與原發性擴張性心肌病難以鑒別。

7) 後遺癥型：
患者心肌炎雖已基本痊癒，但可遺留不同程度的心律失常或癥狀。


由於病毒性心肌炎的發病率高，臨床表現輕重不一，部分愈後差，甚至死亡。因此，人們應該了解病毒性心肌炎的各種臨床表現。一旦出現前面所敍述的臨床表現，要引起高度注意，及時到醫院就診，通過有關檢查明確診斷，並及時進行有效治療，從而避免出嚴重後果。另外，一旦確診為病毒性心肌炎，患者一定要遵照醫生的囑咐，立即臥床休息，嚴重病例，需臥床休息３個月，癥狀消失後，才能在密切觀察下逐漸增大活動量，恢復期仍應適當限制活動，避免反覆發作和發展為慢性心肌炎。

心房纖顫

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心房纖顫：心悸、心慌、氣短的重視


心房纖顫（簡稱房顫）是很常見的心律失常，其發生率在人群中約為0.4%，心臟病病人中約有4%，有心臟擴大並且伴有心力衰竭的病人中約為40%。據統計，60歲以上人群中，房顫的發生率為1%，國外某地區某些地區22年隨診結果，25～34歲的人群中房顫的發生率為0.226%，55～64歲中發生率為3.79%，80歲以上可達10%，因此說房顫的發生率不但很高，而且是隨著年齡而增長的。

引起房顫的病因很多，常見于器質性心臟病的患者，如風濕性心臟病、高血壓病、冠心病、預激綜合徵以及甲狀腺功能亢進等，也可見於臨床上無器質性心臟病或有全身疾病而心臟正常的患者。房顫可呈陣發性或慢性持續性。發作房顫時，病人多有心悸、心慌、氣短，還可誘發心絞痛和心力衰竭，甚至暈厥。總之，長期或反覆房顫對人體危害均極大。


房顫的具體表現有下列幾方面：
1) 房顫時使心房失去了有效的收縮功能，心排血量減一般減少10%～15%。

2) 由於房顫時心動周期短而不齊，心室內壓不足以緊閉房室瓣而致返流，因此在快速心室率時，
心排血量減少可至正常時的40%，快速房顫易使患者出現氣短，乏力等癥狀，嚴重時可出現一
過性暈厥、急性肺水腫等。

3) 慢性持續性房顫時心室率小于90次／分鐘的患者，雖然常無明顯的血流動力學障礙，但患者常有心悸、乏力、氣短等癥狀。

4) 有器質性心血管疾病的慢性房顫患者，由於顫動在左房易在左房耳內產生附壁血椎，因此發生
血栓椎塞合併癥的可能性比沒有房顫的患者要高得多，最常見的是腦栓塞。


因此房顫是中風的一個重要危險因素，房顫後中風具有很高的死亡率和致殘率，將給患者、家庭和社會帶來極大的精神和經濟負擔。

由於許多人對房顫的危害性不能了解，因此一些無癥狀或癥狀很輕的病人，不能及時到醫院就診治療，因此延誤或喪失了將房顫消除，恢復正常竇性心律的時機。對房顫復律的原則是，以發生房顫的時間越短，復律的成功率就越高，如果房顫持續的時間超過1年，或左房巨大，或原發的器質性心臟病未得到有效的治療和控制，房顫復律的成功率就極低。另外對於慢性房顫的病人，不管是否需要用藥物控制心室率，都應該考慮其發生腦梗塞的可能性極大。


房顫患者應該注意以下幾個問題：
1) 一旦發生房顫，多有心悸、心慌、乏力等癥狀，應及時到醫院心血管科就診，盡早通過和種治
療方法消除房顫。

2) 急性房顫，如果不能在門診馬上消除。應該根據醫生的意見，住院進行復律治療，千萬不能掉
以輕心，延誤房顫的復率時機。

3) 超過一年時間的慢性房顫患者，如不直復率，就應該在醫生指導下，用藥物控制心室率，緩解
癥狀，並進行有效的抗凝治療，防止出現腦栓塞。

高血壓

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高血壓：頭暈、眼花不可忽視


高血壓是常見的心血管疾病之一，不但患病率高，而且最終會引起嚴重心、腦、腎重要臟器的併發癥，是腦卒中、冠心病的主要危險因素。

高血壓不僅使冠心病的發病率成倍增加，而且造成腦血管意外的發生率也非常高。在我國，高血壓的合併癥僅腦卒中一項就有６００萬名幸存者，其中７５％不同程度喪失勞動力，４０％為重度致殘。在全人口恐因構成中，成腦血管病佔４０％，遠超過佔第二位的腫瘤（１６％）。目前我國高血壓患者數量以每年３５０萬的速度增加，而我國的高血壓防治卻存在三高（患病率高、致殘率高、死亡率高）、三低（知曉率低、服藥率低、控制率低）。

絕大多數的高血壓患者病因不明，故稱為原發性高血壓，又稱高血壓病。在約５％的高血壓患者中，血壓升高是某些疾病的一種表現，稱為繼發性高血壓，又稱癥狀性高血壓。


絕大多數原發性高血壓屬於緩進型高血壓，多見于中、老年，其特點是：
1) 起病隱匿
2) 進展緩慢
3) 病程長達十多年至數十年
4) 初期很少癥狀


許多病人不能及時發現自己有高血壓，約半數患者因體檢或其他癥狀就醫時測量血壓後，才偶然發現血壓增高 ，也有不少病人直到出現高血壓的嚴重併發癥和心、腦、腎功能損害，以及出現
應臨床表現時才就醫，有1/3～1/2高血壓患者可有頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，還可出現心前區不適、心悸等癥狀，雖然這些癥狀沒有什麼特殊性，但應引起重視，應及時就醫檢查。

一個人袛要有高血壓存在，就會對心、腦、腎造成影響，嚴重者可引起心力衰竭、冠心病、腦卒中、腎功能衰竭等。近３０年來，各項臨床試驗證明：對包括老年高血壓和輕度高血壓在內的抗高血壓藥物的治療，可使腦卒中死亡率減少３５％～４０％，心肌梗塞死亡率減少１５％～２０％，因而如果從青年時期就進行健康行為教育，加上早期防治，就可使人群高血壓發病減半，腦卒中減少四分之三，甚至更高。


怎樣可早期發現和防治高血壓？
1) 首先人們應該養成良好的生活習慣，合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡。

2) 在有高血壓病家族史的人群中，到了30歲後就應該警惕有早期高血壓出現，特別是出現頭暈、頭痛時，更應測血壓。

3) 一般人群在４０歲以後，應每年做一次常規健康檢查，以發現早期無癥狀或癥狀很輕的高血壓。

4) 一旦診斷為早期輕度高血壓的患者，可先在醫生的建議下進行一些非藥物治療。例如：
a) 限鹽

b) 控制飲酒

c) 加強體育鍛鍊

d) 減輕體重

e) 採取精神和肌肉鬆弛療法等

5)對非藥物治療不能效控制的高血壓病患者，應該及時的在心血管醫生的指導下進行長期有效的藥物治療，減少心、腦、腎等臟器的損害和併發癥的發生。

冠心病心絞痛

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冠心病心絞痛：陣發性胸前區壓榨樣疼痛


冠心病是臨床上最常見的心臟病，也是當前國內外危害最大的心臟病，在工業發達國家已成為人口死亡的主要原因。近年在我國，冠心病的發病率有明顯提高的趨勢，成為死亡構成中的重要原因之一。


冠心病的臨床類型大致分為５型：
1) 隱匿型
2) 心絞痛型
3) 心肌梗塞型
4) 心力衰竭和心律失常型
5) 猝死型


其中冠心病患者首先出現的癥狀以心絞痛佔首位，心絞痛可反覆間歇性發作和突然加重，甚至發展為更嚴重的類型-----心肌梗死。心絞痛猝死的發生率為１０％～１５％，因此早期診斷心絞痛，及時進行有效的治療是非常重要的。


心絞痛是一組癥狀，由於一過性心肌缺血所致，心肌缺血可因心肌氧的需求增加超過病變冠狀動脈供血能力引起（勞力性心絞痛），或因冠狀動脈供血減少造成（自發性心絞痛）。典型的心絞痛臨床表現是：

1) 陣發性前胸壓榨性疼痛，主要位於胸骨後部。疼痛可放射至心前區和左上肢。

2) 常發生於勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或用硝酸醋類制劑後緩解或消失。


心絞痛產生的直接原因，可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質，或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內植物神經傳入纖維末梢，經１～５胸交感神經節和相應的脊髓段傳至大腦，產生疼痛感覺，這種痛覺反映在與植物神經進入水平相當同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域，即胸骨後及兩臂的前內側與小指，尤其是在左側，而多不在心臟部位。


人們對心絞痛的認識，常有兩個誤區。
第一，一般人認為心絞痛一定是心臟部位的「絞痛」。其實不然，心絞痛往往是一種鈍痛，為壓榨、憋悶、堵塞、緊縮、發熱等不適感，程度可輕可重，重度發作可伴出汗，瀕死感，多為發作性。

注：針刺樣，觸電樣銳痛不是心絞痛。

第二，大多數人認為心絞痛的部位一定是在心臟表面位置，其實心絞痛大部分位於左胸前區，還可位於咽部，它可放射到下頷、左肩、左上肢內側，直至左腕、無名指、小指，也可向下放射到上腹部。少數病人以放射部位為不適部位，如上腹部痛、頭痛為主，常致誤診。還有不典型的心絞痛，其誘因可不典型而多變，有時與疲勞有關，有時無關。

冠心病心絞痛可表現為典型和不典型性，因此，了解心絞痛的發生機制和不典型的臨床表現是很重要的。


日常生活中，出現下列情況，應考慮有心絞痛的可能：
1) 45歲以上患者，如果出現活動後發作性心前區壓榨樣疼痛或胸憋悶性疼痛，休息後可馬上緩解，或含服硝酸甘油數分鐘可緩解。

2) 早上起床前後出現胸前區壓榨樣疼痛和胸悶痛，特別是在進行梳頭、漱口等活動時，或迎著冷風煅煉身體時出現胸痛。

3) 休息時或夜間睡眠時出現胸痛，或在睡夢中驚醒出現胸悶、胸痛。

4) 不明原因的牙痛，頸脖子痛，或不能用原因解釋的上腹部疼痛。

5) 肩背部疼痛，特別是左肩、左手外側、手腕、小手指疼痛，而無外傷原因。

出現上述情況，應立即停止運動並休息，備有硝酸甘油片或速效救心丸等藥物，可立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸，如不能緩解，呈持續性胸痛，應立即在家屬的護送下去醫院心血管科就診。千萬不要掉以輕心，延誤了病情。

系統性紅斑狼瘡

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系統性紅斑狼瘡：警惕不明原因的發熱與關節痛


顧明思義，紅斑狼瘡的主要特徵是皮膚方面的病變，如面部的蝴蝶斑、指趾紅斑等。其實不少系統性紅斑狼瘡的病人可以不出現任何皮疹，而最早出現的癥狀很可能是不明原因的反覆發熱和關節痛。所以我們稱之為系統性紅斑狼瘡，主要是與病變限於皮膚的盤狀紅斑狼瘡相區別，前者以內臟器官損害為主。

系統性紅斑狼瘡好發於年輕女性，男女之比為１：５～１０，該病常常侵犯多系統的器官，如皮膚、關節、腎、心、肺、肝、血液、神經等。該病以腎損害為最常見，病理檢查幾乎百分之百可有異常，輕者可以沒有癥狀或僅有蛋白尿，重者可影響腎功能，發展為腎功能衰竭，甚至造成死亡，醫學上專門稱此為狼瘡腎。系統性紅斑狼瘡發生心肺病變者，約佔病人的二分一以上，也是第二位致死原因。

心臟病變範圍甚廣，包括心包積液、心肌炎、心內膜炎等。系統性紅斑狼瘡發生神經損害者不少，表現多種多樣，有的以精神障礙為主，有的以表現為癲癇或其他神經癥狀，醫學上稱為腦性狼瘡或狼瘡腦。總之，當併發較重的臟器損害時，預後大多不良。因而如何抓住某些迹象及早識別十分重要。

1) 不明原因的反覆低熱，尤其是午後體溫常在攝氏３８度。

2) 不明原因的弛張型高熱，一天之內體溫有較大起落，可相差在攝氏２度以上，但無寒戰。

3) 面部出現蝴蝶形狀的皮膚紅斑，或指趾間出現紅斑。

4) 經常出現關節疼痛或關節炎，常表現在踝、腕、肘及指關節處，多呈游走性，部位常變換，關節常伴有腫脹，但關節不變形（與風濕關節炎相區別）。

5) 作常規尿檢查時出現蛋白尿，無其他原因解釋。

6) 既往身體素質好，漸漸變得勞力性呼吸困難，或心跳不規則，無其他原因作出診斷。

7) 青年女性有關節炎病史，兩次白細胞檢查低於正常範圍。

8) 原因不明的癲癇發作。

以上諸項，出現其中２項以上就應作為高疑對象，應及早就診，及時治療，以免貽誤。

腎病綜合徵

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腎病綜合徵：大量蛋白尿為明顯特徵


腎病綜合徵並非單一疾病，而是由許多病因引起的一組臨床癥候群，它們具有典型的「三高一低」的特點：

1) 大量蛋白尿（大於3.5g／d）；

2) 高度浮腫（嚴重時引起胸、腹水、心包積液，頸部皮下水腫及縱隔積液，以致呼吸困難）；

3) 高脂血癥和低蛋白血癥（血漿白蛋白小於30g／L）。

患者必須具備高蛋白尿和低蛋白血癥，方可診斷為腎病綜合徵。

大量蛋白尿是腎小球疾病的特徵，且為腎病綜合徵的中心。腎病綜合徵能由多種腎小球疾病引起，可分為原發性及繼發性兩大類。排除了繼發性腎病綜合徵就是原發性。


繼發性腎病綜合徵病因很多，主要原因有：

1) 繼發感染性疾病，如梅毒、乙肝病毒感染。

2) 繼發於系統性疾病，如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乾燥綜合徵、澱粉樣變性。

3) 繼發於代謝性疾病，最多見的為糖尿病腎病。

4) 遺傳性疾病，如AL-PORT綜合徵、家庭性腎病綜合徵。

5) 繼發於其他疾病，如重金屬中毒、蜂毒損害、血液病、妊娠高血壓綜合徵、腎移植術後慢性排斥等。

在我國，最常見為系統性紅斑狼瘡、糖尿病和過敏性紫癜。

一般來說，兒童應警惕遺傳性疾病、感染性疾病及過敏性紫癜引起的繼發性腎病綜合徵；

中青年則應著重排除結締組織病、感染、藥物引起的繼發性腎病綜合徵；

老年人則應著重考慮代謝性疾病及新生物有關的腎病綜合徵。

目前對腎病綜合徵的病因和發病機理均未十分明確，故對腎病綜合徵的各種治療，袛能是控制病情，卻並不能真正將患者治療，所以在感染、勞累或減藥不適當等情況下，患者病情常出現反覆，使患者面對經濟和心理上的雙重壓力，極不利於患者病情改善。腎病綜合癥經久不癒可出現許多合併癥，有些甚至是致命的，所以應引起足夠重視。


腎病綜合徵的主要併發癥有：
1) 血液粘滯度增高的高凝綜合徵、血栓形成。
主要發生在腎動脈栓塞、肺動（靜）脈血栓、周圍性血栓性靜脈炎，甚至出現腦血栓及冠狀血管血栓。

2) 加重或促發心血管疾病。

3) 低鉀低鈣血癥。

4) 低血容量休克、急性腎功能衰竭。

5) 貧血、營養不良、體重下降、併發感染。

6) 腎小管功能受損。


腎病綜合徵診斷並不困難，但關鍵是防止復發。為了減少病情反復，請遵循下列原則：

1) 樂觀自信、不輕信謠言盲目亂投醫，相信科學，到正規醫院診治。

2) 嚴格按腎科醫生醫囑定時定量服藥。激素起始量要足（強的鬆1mg／kd．d），最好在臀活檢的基礎上使用激素或細胞毒類藥物；不要因為癥狀改善或尿蛋白消失，而立即減用或停用激素或細胞毒類藥物。否則對激素敏感的腎病綜合徵將變成難治性腎病綜合徵，反而加重腎功能損害。

3) 病情緩解口服強的鬆為維持量時，應按醫囑維持半年、1年甚至數年，否則易反跳，導致腎病綜合徵復發。

4) 起居要有規律，避免勞累及劇烈的情緒波動，盡量防止感染，尤其是上呼吸道感染，否則也易使病情加重或復發。

5) 建立良好的醫患關係。讓患者密切配合醫師做到長期合理治療，保證腎功能長期隱定。

患者如有高度浮腫、蛋白尿，應立即到醫院就診，如診斷為腎病綜合徵後，最好在此基礎上作腎活檢，便於明確病理類型，了解病情輕重及預後。同時亦便於醫師制定合理的治療方案，避免治療的盲目性，以確保腎功能長期隱定，提高患者生活質量。

急進性腎炎

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急進性腎炎：蛋白尿、血尿發展為少尿


急進性腎炎是一組病情發展急驟，由蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓等癥狀，迅速發展至少尿、無尿、腎功能衰竭，預後惡劣的腎小球腎炎的總稱。

其病因有多種，給預防帶來較大困難。原因不明的稱原發性急進性腎炎，以往有鏈球菌感染史，或者呼吸道、胃腸道、泌尿道感染表現。也可繼發於肺出血-------腎炎綜合徵、過敏性紫癜性腎炎、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、細菌性或其他感染性心內膜炎等疾病。該病確診、治療方案選擇及預後判斷，需依靠腎活檢病理檢查。

急進性腎炎有青年及中老年兩個發病高峰，但自２歲至８７歲均有發病記錄。該病漸腎穿刺病人中的２％～５％，我國資料為２％。男女之比例為２：１，春、夏兩季發病者較多，是腎小球疾病中病情最險惡的。起病可急可緩，多數起病隱匿，但病情進展急驟，發展速度最快者數小時，８０％的病人在數周或２～３個月內即進入尿毒癥，且不可逆轉，袛有靠透析療法才能維持生命。此類病者有類似急性腎炎表現，如疲乏、無力、精神萎靡、體重下降，可伴發熱、腹痛、皮診、血尿、蛋白尿、浮腫（腫者有胸、腹水）及高血壓，偶爾呈現腎病綜合徵。但全身癥狀較重，以嚴重的少尿、無尿、迅速發展或尿毒癥為突出表現，臨床上會出現惡心、嘔吐以及嚴重貧血、血小板減少，少數可發生上消化道出血，嚴重者可發生肺水腫、心包炎、酸中毒、高血鉀及其他電解質紊亂，甚至心律失常，腦水腫等嚴重併發癥。

對於該病人千萬不要誤診為急性腎炎等其他疾病，應提高對該病的警惕性，而當疑診急進性腎炎時，即應盡早做腎活檢，，做到早期診斷、早期治療，不錯過最佳治療時機，以維持較好的腎功能，保持病情穩定，達到可用藥物治療而暫時不作透析的可能。

大多數急進性腎炎患者，經治療後能緩解（臨床上無完全治癒者），但不能阻止其向慢性化發展，腎功能逐漸減退。對不能做出早期診斷，錯失最佳治療時機已進入尿毒癥的慢性期患者，留下的是終生遺憾，袛能盡快採用血液透析維持生命或腎移植。腎移植後易復發。腎功能好轉後，預防腎功能反復受損害極為重要，有利於延長壽命和提高患者回歸社會的能力。所以在搶救成功後不可掉以輕心，應長期置於監護之下，定期驗血、尿常規，監測腎功能變化，必要時重覆腎活檢；禁用腎毒性藥物，無論繼發何種疾病，均應在專科醫生指導下合理用藥；預防感染和勞累等誘發加重因素；屬繼發性急進性腎炎者，治療原發病具有重要的預防作用。


以下兩種情況該警惕急進性腎炎的可能：
1) 凡呈急進性腎炎綜合徵的表現（急性起病、尿少、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿），尤其以嚴重的血尿、突出的少尿以及進行性腎功能衰竭為表現者。

2) 腹部平片和Ｂ超見雙腎彌漫性增大

一旦出現上述情況，應立即到有條件作穿刺的醫院作腎穿刺活檢，便於早期診斷，及時治療，可
有效改變疾病的預後，否則預後難以設想。